Malária

Fonte:

 

Tradão e Edição de Imagem

Científica:

 

Adaptação Científica:

Dr. Tiago Villanueva

Validação Científica:

Prof. Saraiva da Cunha

O que é?

A malária é uma infeção causada por parasitas unicelulares que entram no sangue através da picada do mosquito Anopheles. Estes parasitas, denominados plasmódios, pertencem a, pelo menos, cinco espécies. A maior parte das infeções nos seres humanos são causadas pelo Plasmodium falciparum ou pelo Plasmodium vivax.

Os parasitas Plasmodium passam diversas partes do seu ciclo de vida dentro dos seres humanos e outra parte dentro dos mosquitos. Durante a parte humana do seu ciclo de vida, os parasitas Plasmodium infetam e multiplicam-se dentro das células do fígado e dos glóbulos vermelhos.

Alguns glóbulos vermelhos infetados são destruídos devido à multiplicação dos parasitas no seu interior e muitos outros glóbulos vermelhos infetados são destruídos pelo baço e pelo fígado, que filtram e removem os glóbulos vermelhos lesados ou envelhecidos da circulação. Os parasitas Plasmodium na circulação sanguínea e substâncias irritantes que são libertadas pelos glóbulos vermelhos destruídos são responsáveis pelos sintomas de malária.

A maior parte das mortes por malária são causadas pelo P. falciparum, que causa uma doença grave. Antes da malária causada pelo P. falciparum provocar a destruição dos glóbulos vermelhos, pode fazer com que a superfície da célula adira a outras células semelhantes. Isto faz com que o sangue coagule dentro dos vasos sanguíneos de pequeno calibre, o que pode lesar gravemente os órgãos.

As pessoas que viveram toda a vida num país com uma taxa elevada de malária foram tipicamente expostas muitas vezes aos parasitas da malária. Depois da primeira exposição, o sistema imunitário da pessoa começa a protegê-la, pelo que episódios de reinfeção podem causar progressivamente menos sintomas.

O sistema imunitário não permanece ativo contra a malária durante mais de alguns anos se a pessoa não voltar a ser exposta. Isto explica o motivo pelo qual as pessoas podem viver durante anos nos trópicos sem serem incomodadas pela malária. No entanto, as pessoas dos trópicos que passam vários anos noutro país em zona não endémica podem perder a sua proteção imunitária.

As pessoas que nunca tiveram uma infeção pela malária (tais como as crianças muito jovens e os viajantes), bem como as grávidas, têm uma maior probabilidade de ter sintomas graves devido à malária.

De um modo geral, os sintomas surgem nas primeiras semanas após a pessoa ser picada por um mosquito infetado. Nas pessoas com infeções pelo P. vivax ou pelo P. ovale, é possível que alguns parasitas Plasmodium permaneçam latentes dentro do fígado. Se isto acontecer, as formas quiescentes do parasita podem tornar-se ativas de desencadear sintomas de malária meses ou anos após a primeira exposição.

Nas regiões onde existe uma taxa elevada de infeção pela malária, esta doença pode ser disseminada por outras formas para além da picada do mosquito, tais como através de transfusões de sangue contaminado, transplantação de órgãos contaminados e partilha de agulhas por toxicodependentes. Nas grávidas, a infeção pela malária pode ser transmitida através da circulação sanguínea para o feto em desenvolvimento, causando um baixo peso à nascença ou morte fetal. Isto é mais comum com a infeção pelo P. falciparum.

A malária é uma das causas principais de morte passível de ser prevenida no mundo atual. Esta doença afeta mais de 500 milhões de pessoas em todo o mundo e causa um a dois milhões de mortes todos os anos. É uma doença tropical. Deste modo, é rara nos países Europeus e nos Estados Unidos da América, onde praticamente todos os casos são observados em pessoas que viajaram de países onde a malária é comum.

Nos trópicos, a espécie particular de Plasmodium varia de país para país. Em algumas áreas, emergiram novas estirpes de malária que são resistentes a alguns medicamentos anti-maláricos. Esta emergência de estirpes resistentes aos medicamentos complicou o tratamento e a prevenção da malária nos países tropicais e nos viajantes.

Manifestações clínicas

Os sintomas de malária podem ter início logo ao fim de seis a oito dias após a picada de um mosquito infetado e incluem:

  • Febre alta (até 40,5ºC) com calafrios
  • Sudação profusa quando a febre desce subitamente
  • Fadiga
  • Dores de cabeça
  • Dores musculares
  • Desconforto abdominal
  • Náuseas, vómitos
  • Sensação de desmaio quando a pessoa se levanta ou se senta rapidamente

Se o tratamento for atrasado, podem ocorrer complicações mais graves da malária. A maior parte das pessoas que desenvolve estas complicações encontra-se infetada por espécies de P. falciparum. Estas complicações incluem:

  • Lesão do tecido cerebral que pode causar sonolência extrema, delírio, inconsciência, convulsões e coma
  • Edema pulmonar, que é uma acumulação perigosa de líquido dentro dos pulmões que interfere com a respiração
  • Insuficiência renal
  • Anemia grave, resultando da destruição dos glóbulos vermelhos infetados e de uma diminuição na produção de novos glóbulos vermelhos
  • Coloração amarela da pele
  • Açúcar no sangue baixo.

Diagnóstico

O médico pode suspeitar de que uma pessoa sofre de malária com base nos sintomas e numa história de uma viagem ao estrangeiro. Quando o médico examina o doente, pode constatar a presença de um aumento do baço, uma vez que este órgão aumenta frequentemente de tamanho durante a malária.

Para confirmar o diagnóstico de malária, o médico irá obter amostras de sangue que são utilizadas para realizar esfregaços em lâminas de vidro. Estas amostras de sangue são coradas com substâncias químicas especiais num laboratório e examinadas para identificação de parasitas. Serão igualmente realizadas análises de sangue para determinar se a malária afetou os níveis de glóbulos vermelhos e de plaquetas, a capacidade do sangue para coagular, a bioquímica do sangue e a função hepática (do fígado) e renal.

Evolução clínica

Com o tratamento adequado, os sintomas de malária de um modo geral desaparecem rapidamente, sendo alcançada a cura dentro de duas semanas. Sem tratamento apropriado, os episódios de malária (febre, calafrios, sudação) podem regressar periodicamente ao longo de um período de anos. Depois de uma exposição repetida, os doentes irão tornar-se parcialmente imunes e desenvolver uma doença mais ligeira.

Prevenção

Os investigadores estão a trabalhar no sentido de criar uma vacina contra a malária. É possível que a vacinação se torne um instrumento importante para prevenir a malária no futuro.

Uma forma de prevenir a malária consiste em evitar as picadas de mosquito através das seguintes estratégias:

  • Permanecer o mais possível dentro de casa em áreas bem protegidas, especialmente à noite, quando os mosquitos são mais ativos.
  • Usar redes mosquiteiras e redes para as camas. É preferível tratar as redes com permetrina, um repelente de insetos.
  • Usar vestuário que cobra a maior parte do corpo.
  • Usar um repelente de insetos contendo DEET ou picaridina.
  • Estes repelentes são aplicados diretamente na pele, exceto em redor da boca e dos olhos.
  • Aplicar permetrina no vestuário.

É fortemente recomendada a toma de medicação preventiva quando uma pessoa viaja para uma região do mundo que tem malária. Deve ter-se em mente que estes medicamentos podem prevenir a maior parte das infeções por Plasmodium, mas os viajantes podem, mesmo sim, contrair ocasionalmente a malária quando estão a tomar um destes medicamentos. Se um viajante desenvolver uma doença febril no ano que se segue ao seu regresso, deve procurar imediatamente cuidados médicos e falar ao médico na sua viagem.

Os quatro medicamentos anti-maláricos mais frequentemente prescritos em Portugal para as viagens ao estrangeiro incluem:

  • Cloroquina — É o medicamento anti-malárico mais frequentemente prescrito nos países onde não existem estirpes resistentes de malária. Este medicamento é tomado uma vez por semana, desde uma a duas semanas antes da partida e até quatro semanas após o regresso. Este regime é bem tolerado pela maior parte das pessoas, com um pequeno número de pessoas a experimentar náuseas, prurido, tonturas, visão turva e dores de cabeça. A pessoa pode minimizar estes sintomas se tomar o medicamento depois das refeições.
  • Mefloquina — É um dos tratamentos de primeira linha para as viagens para a maior parte das regiões da África subsaariana e para outras áreas com níveis elevados de malária resistente à cloroquina. Tal como este último medicamento, a mefloquina é tomada uma vez por semana, desde duas a três semanas antes da partida e até quatro semanas após o regresso. Os efeitos secundários comuns incluem os pesadelos, a dificuldade de concentração, as náuseas e as tonturas. Podem igualmente ocorrer alucinações e convulsões, mas são raras. A depressão constitui outro efeito secundário pouco frequente. A pessoa pode ser desaconselhada a tomar este medicamento se apresentar um resultado anormal num eletrocardiograma ou uma perturbação do ritmo cardíaco. Este medicamento não deve ser tomado se uma pessoa sofrer de convulsões ou se tiver uma doença neurológica ou psiquiátrica.
  • Doxiciclina  — Este medicamento é geralmente prescrito para os viajantes que não podem tomar cloroquina ou mefloquina. A doxiciclina deve ser tomada uma vez por dia, desde dois dias antes da partida até quatro semanas após o regresso. É importante que a pessoa se proteja cuidadosamente da exposição ao sol enquanto estiver a tomar doxiciclina, uma vez que a pode tornar mais sensível ao sol, aumentando o risco de queimaduras solares. As grávidas e as crianças jovens não devem tomar este medicamento.
  • Atovaquona e proguanil— Este medicamento é frequentemente prescrito para a prevenção da malária resistente à cloroquina e à mefloquina. O viajante deve tomar um comprimido aproximadamente à mesma hora do dia, começando um ou dois dias antes da partida até sete dias depois do regresso. Os efeitos secundários mais comuns do Malarone incluem as dores abdominais, as náuseas, os vómitos e as dores de cabeça. Uma mulher não deve tomar este medicamento se estiver grávida ou a amamentar. O medicamento está igualmente contra-indicado nos doentes com doença renal grave.

Além de um destes medicamentos, o viajante pode necessitar igualmente de tomar um medicamento denominado primaquina quando regressar a casa se tiver permanecido mais do que alguns meses numa área do mundo onde esteve sujeito a uma exposição acentuada a mosquitos. Esta precaução suplementar elimina as formas quiescentes do Plasmodium vivax ou ovale que podem ter permanecido no fígado e que podem ter sobrevivido apesar da pessoa estar a tomar medicação preventiva durante a viagem.

A primaquina é tomada diariamente durante duas semanas depois da pessoa ter deixado a área onde a malária é comum. As pessoas com uma carência genética de uma enzima (deficiência de glucose-6-fostato desidrogenase [G6PD]) não podem tomar primaquina pois este medicamento pode desencadear uma anemia grave.

Existem potenciais interações medicamentosas entre alguns dos medicamentos usados para tratar a infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) e os que são usados para o tratamento da malária. Se uma pessoa for VIH-positiva, deve falar com o médico antes tomar medicamentos para a malária.

Tratamento

A malária é tratada com medicamentos anti-maláricos e com medidas para controlar os sintomas, incluindo medicamentos para controlar a febre, medicamentos anti-epilépticos, quando necessário, soros e electrólitos. O tipo de medicamentos que são usados para tratar a malária depende da gravidade da doença e da probabilidade de resistência à cloroquina. Os medicamentos disponíveis para tratar a malária incluem:

  • Cloroquina
  • Quinino
  • Hidroxicloroquina
  • Atovaquona e proguanil
  • Mefloquina
  • Clindamicina
  • Doxiciclina.

Os doentes com malária pelo P. falciparum apresentam os sintomas mais graves. As pessoas com malária pelo P. falciparum podem necessitar de ser monitorizadas numa unidade de cuidados intensivos de um hospital durante os primeiros dias de tratamento, uma vez que a doença pode causar insuficiência respiratória, coma e insuficiência renal.

Nas grávidas, a cloroquina constitui o tratamento preferido para a malária. O quinino e a clindamicina são tipicamente usados nas grávidas com malária resistente à cloroquina.

Quando contactar um médico

Consulte o médico antes de viajar para um país tropical onde a malária é comum para que possa tomar medicamentos para prevenir esta doença. Depois de regressar, consulte o médico se desenvolver febre elevada durante os primeiros meses.

Prognóstico

Em Portugal, a maior parte dos doentes com malária apresentam um excelente prognóstico se forem tratados adequadamente com medicamentos anti-maláricos.

Sem tratamento, a malária pode ser fatal, particularmente a malária causada pelo P. falciparum. Os doentes com malária grave apresentam um risco mais elevado de morte. Entre 10 e 40% dos doentes com malária grave morrem, mesmo com um tratamento médico intensivo em unidades especializadas.

O P. falciparum tem uma maior probabilidade de causar uma doença grave nas crianças mais jovens, nas grávidas e nos viajantes que são expostos à malária pela primeira vez.

Informação adicional

Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral

http://www.apmcg.pt

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