Infertilidade Feminina

Fonte: 

 

Tradão e Edição de Imagem Científica:

Adaptação Científica:

Drª.Carolina Vaz Macedo

Validação Científica:

Prof.Dr Calhaz Jorge


O que é?

Para um homem e uma mulher que têm relações sexuais frequentes sem utilização de qualquer método contraceptivo, o tempo médio até conceberem é de seis meses. A maior parte dos casais é capaz de alcançar uma gravidez dentro de um ano se tiver relações sexuais com frequência (duas vezes por semana ou mais). Pensa-se que cerca de 10 dos casais irá ter dificuldade em conceber após um ano de tentativas. Nestes casos, o casal é considerado infértil.

A infertilidade pode ser causada por problemas de saúde no homem, na mulher ou em ambos os parceiros sexuais. Os problemas que levam a infertilidade são tão frequentes nos homens como nas mulheres. Em alguns casais inférteis não é identificada qualquer causa para explicar o problema e em aproximadamente 30% dos casais é identificada mais do que uma causa de infertilidade.

O envelhecimento normal reduz a capacidade da mulher para engravidar. A ovulação, isto é, o processo de formação e libertação de um óvulo, torna-se menos eficaz. O envelhecimento começa a reduzir a fertilidade a partir dos 30 anos e as taxas de gravidez são muito baixas depois dos 44 anos, mesmo quando são usados medicamentos para a fertilidade. Embora a fertilidade seja menos fiável nas mulheres de idade mais avançada, aproximadamente 20% das mulheres nos Estados Unidos da América têm o seu primeiro filho depois dos 35 anos, valor que se estima possa ser real também em Portugal.

Manifestações clínicas

O sintoma principal de infertilidade é a dificuldade em engravidar, podendo diversas causas de infertilidade resultar em sintomas adicionais. Qualquer dos seguintes problemas pode causar infertilidade:

  • A ovulação pouco frequente é responsável por cerca de 20% dos problemas de infertilidade na mulher. Se a ovulação for pouco frequente, os períodos são espaçados, com intervalos superiores a um mês, ou estão ausentes. As causas deste problema incluem situações de stress do organismo, tais como perturbações alimentares, exercício físico extremamente ambicioso, perda de peso rápida e baixo peso corporal ou, pelo contrário, obesidade. Algumas anomalias hormonais, como problemas da tiroideia, da hipófise, da supra-renal e a síndrome do ovário poliquístico, podem atrasar ou impedir os ovários de libertarem um óvulo. Alguns sintomas que podem sugerir uma anomalia hormonal incluem uma perda ou um aumento de peso inesperados, fadiga, crescimento excessivo de pêlos ou queda de cabelo, acne e quistos ováricos. Os quistos do ovário podem causar dores pélvicas e podem igualmente interferir com o processo normal de ovulação.
  • A formação de cicatrizes nas trompas de Falópio pode impedir a gravidez por impossibilitar a passagem das células reprodutoras até ao útero. Os problemas da trompa de Falópio constituem a causa de aproximadamente 30% das situações de infertilidade feminina. A lesão pode ter sido causada por uma cirurgia prévia, por uma gravidez ectópica (tubária) prévia e pela formação de cicatrizes tubárias secundárias a endometriose ou a doença inflamatória pélvica. Esta última é uma infecção bacteriana da região pélvica causada por bactérias sexualmente transmitidas, tais como a gonorreia e a Chlamydia, que conduz frequentemente ao aparecimento de cicatrizes, lesões ou obstruções das trompas de Falópio. Uma história de dores pélvicas, com ou sem febre, pode sugerir um diagnóstico de endometriose ou de infecção pélvica.
  • As anomalias na forma ou no revestimento do útero são responsáveis por quase 20% dos problemas de infertilidade feminina. Os fibromiomas e os pólipos uterinos por vezes resultam em hemorragias menstruais acentuadas, dores pélvicas e aumento de volume do útero. Pode desenvolver-se tecido cicatricial dentro da cavidade uterina como complicação de infecções uterinas, abortos espontâneos ou induzidos ou procedimentos cirúrgicos, tais como uma dilatação e curetagem. Este tipo de tecido cicatricial pode conduzir a períodos menstruais pouco frequentes ou a um fluxo menstrual mínimo. 

Diagnóstico

Um primeiro passo importante no diagnóstico da infertilidade feminina é verificar se a ovulação está a ocorrer em intervalos previsíveis. Quando um óvulo é libertado, este provoca uma alteração nas hormonas sexuais circulantes que pode ser detectada através dos seguintes exames:

  • A temperatura central do corpo é afectada pelas variações hormonais. Utilizando um termómetro preciso para medir a temperatura todos os dias quando a mulher acorda de manhã, poderá ser detectada uma temperatura ligeiramente mais elevada durante a segunda metade do ciclo menstrual. Esta alteração ligeira da temperatura ocorre depois da ovulação.
  • Um teste preditivo da ovulação é um teste de urina de venda livre que pode predizer a libertação do óvulo. Este teste pesquisa a presença de níveis elevados de hormona luteinizante (LH). Um teste positivo próximo do meio do ciclo significa que é provável que a mulher esteja perto de ovular. O teste preditivo da ovulação encontra-se disponível na maior parte das farmácias e pode ser efectuado no domicílio.
  • A mulher pode igualmente examinar o muco vaginal em casa. Com instruções cuidadosas, algumas mulheres são capazes de interpretar as alterações na aparência do muco vaginal e na consistência do colo do útero como sinal das variações hormonais indicando que ocorreu uma ovulação.

Depois de o médico examinar a vagina e os órgãos pélvicos, pode ser testada uma amostra de muco do colo do útero ou de corrimento vaginal para identificar uma possível infecção. Se necessário, podem igualmente ser efectuadas análises de sangue para confirmar a ovulação normal através da constatação de um nível elevado de progesterona na última parte do ciclo menstrual. Os níveis sanguíneos de duas hormonas adicionais, a hormona folículo-estimulante (FSH) e o estradiol, podem ajudar a confirmar que os ovários estão a funcionar suficientemente bem para libertarem óvulos. Estas análises de sangue são geralmente realizadas em alturas específicas do ciclo menstrual. Pode ser necessária a realização de outras análises de sangue para avaliação da função da glândula tiroideia, da hipófise ou das glândulas supra-renais.

Outros testes que são utilizados para compreender a causa de infertilidade examinam a estrutura física dos órgãos pélvicos:

  • Uma histerossalpingografia é um exame radiológico realizado após a introdução no útero de um contraste líquido, visível aos raios X, através de um cateter posicionado no interior do colo do útero. Este contraste permite delinear a forma da cavidade uterina e evidenciar problemas como pólipos, fibromiomas ou outras variações da configuração interior do útero. O contraste pode igualmente fluir pelas trompas de Falópio, permitindo identificar possíveis problemas como uma obstrução parcial ou completa destas estruturas.
  • A ecografia revela a forma e o tamanho do útero e proporciona algumas informações sobre a cavidade uterina ou o seu revestimento interno, mas não consegue determinar se as trompas de Falópio estão obstruídas. A ecografia pode identificar os ovários, a sua forma e tamanho, bem como a presença de quistos. A ecografia pélvica não envolve a utilização de raios X ou de substâncias de contraste.
  • A histeroscopia e a laparoscopia são procedimentos cirúrgicos realizados por um ginecologista que utilizam uma pequena câmara de vídeo para visualizar os órgãos pélvicos. O ginecologista pode observar o interior do útero durante uma histeroscopia, podendo obter biópsias e, em alguns casos, remover pólipos, fibromiomas ou tecido cicatricial. A laparoscopia permite ao médico visualizar o exterior do útero e inspeccionar as trompas e os ovários. Se necessário, é possível remover quistos dos ovários e aderências utilizando a laparoscopia.

Quando a dificuldade em engravidar num casal é causada por um problema de fertilidade da mulher, pode ser encontrada uma explicação para a infertilidade em aproximadamente quatro em cada cinco casos. É importante que o homem seja igualmente avaliado para identificar ou excluir a existência de problemas de fertilidade. O casal pode continuar a actividade sexual durante a avaliação da fertilidade, a menos que o médico o desaconselhe. Com a manutenção de relações sexuais frequentes, mesmo sem tratamento, a mulher tem uma probabilidade de 1 a 3% de engravidar em cada novo ciclo menstrual depois de um único ano mal sucedido.

Duração esperada

A avaliação da fertilidade prolonga-se geralmente por vários meses, uma vez que requer a realização de numerosos testes e que alguns testes têm de ser efectuados durante uma fase específica do ciclo menstrual. O tratamento requer igualmente tempo, um planeamento cuidadoso e consultas médicas repetidas. O tempo que demora a completar uma avaliação da fertilidade pode ser frustrante, uma vez que os casais que necessitam desta avaliação já passaram pelo menos um ano a tentar uma gravidez.

Prevenção

Uma mulher pode optimizar as suas probabilidades de engravidar de diversas formas:

  • Praticar exercício físico moderado – Se a mulher estiver a praticar exercício muito intenso, de tal forma que os seus períodos menstruais são pouco frequentes ou ausentes, é provável que a sua fertilidade seja afectada.
  • Evitar os pesos extremos – Um índice de massa corporal (IMC) óptimo para a fertilidade é de pelo menos 20 e inferior a 27.
  • Evitar o álcool, o tabaco e o consumo excessivo de cafeína (mais de uma chávena de café por dia) e evitar a marijuana e a cocaína.
  • Rever a medicação com o médico – Medicamentos como a digoxina, os esteróides utilizados na musculação, alguns medicamentos para o tratamento das doenças da tiroideia, da depressão, da hipertensão, das convulsões e da asma, bem como alguns anti-ácidos sujeitos a prescrição médica, podem afectar a capacidade para conceber ou para manter uma gravidez normal.

Se uma mulher estiver a pensar em ter filhos, é igualmente importante optimizar a sua saúde antes de engravidar, certificando-se de que as suas vacinas estão actualizadas, evitando o consumo de álcool, revendo quais os medicamentos que está a tomar e que são seguros durante a gravidez e tomando ácido fólico diariamente, com início pelo menos um mês antes de planear conceber. Os suplementos de ácido fólico alguns meses antes da concepção reduzem grandemente a probabilidade de desenvolvimento anormal da coluna espinhal do bebé.

Alguns tratamentos para o cancro, incluindo a quimioterapia e a radioterapia, podem causar infertilidade, encontrando-se actualmente disponíveis algumas técnicas para ajudar uma mulher que necessite de ser submetida a estes tratamentos a poder ter, posteriormente, um bebé a partir de um dos seus óvulos. Têm sido utilizadas duas estratégias para o efeito:

  • Criopreservação de ovócitos – Os óvulos da mulher são removidos do ovário por aspiração e são congelados.
  • Criopreservação de tecido ovárico – Pequenos fragmentos dos ovários são recolhidos cirurgicamente e são congelados.

Quando a mulher desejar engravidar, um especialista em fertilidade pode combinar o óvulo com o esperma e colocar os embriões resultantes no útero da mulher ou poderá proceder-se à colocação dos fragmentos de ovário preservados de novo no corpo da mulher.

Tratamento

O tratamento depende dos resultados da avaliação da infertilidade. Algumas causas de infertilidade têm um tratamento específico, por exemplo, uma cirurgia para remover um fibromioma ou medicamentos para tratar uma problema da tiroideia.

A infertilidade associada à ovulação pouco frequente ou ausente pode frequentemente ser tratada com medicamentos hormonais denominados medicamentos para a fertilidade, procurando um efeito chamado indução da ovulação. Estes medicamentos apresentam potenciais efeitos secundários e podem causar gravidezes gemelares. A maior parte dos tratamentos para a fertilidade requerem a supervisão de um especialista nesta área. Alguns exemplos de medicamentos para a fertilidade são:

  • O citrato de clomifeno é um medicamento que estimula o ovário a libertar um ou mais óvulos, actuando indirectamente através de um ajustamento dos níveis das hormonas naturais.
  • As formas injectáveis de hormona luteinizante (LH) e de hormona folículo-estimulante (FSH) devem ser usadas sob a supervisão de um especialista em infertilidade para reduzir os riscos de gravidez múltipla. A sua acção é estimular os ovários a libertar um ou mais óvulos de cada vez. Por vezes, estes medicamentos são administrados depois de um período de tratamento com outro medicamento hormonal, conhecido por análogo da GnRH, que reduz totalmente a estimulação hormonal do ovário como preparação para um ciclo de ovulação cuidadosamente programado.

Depois do tratamento medicamentoso para a fertilidade, os óvulos que amadureceram no ovário podem viajar naturalmente até ao útero, desde que as trompas de Falópio estejam saudáveis. Por vezes é utilizada uma intervenção cirúrgica para colher os óvulos que amadureceram depois de um tratamento medicamentoso para a fertilidade para que estes possam ser fertilizados em laboratório e, em seguida, os embriões colocados no útero.

Os procedimentos com apoio laboratorial que podem ajudar a mulher a iniciar uma gravidez incluem:

  • A inseminação intra-uterina é um procedimento no qual o esperma é inserido directamente no útero. O sémen é recolhido pelo homem, geralmente depois de se estimular até ejacular, e é colocado no útero utilizando um cateter ou uma seringa especiais.
  • A fertilização in vitro (frequentemente denominada FIV e conhecida nos seus primórdios por “bebé proveta”) e a microinjecção intracitoplasmática de espermatozóides (conhecida por ICSI) combinam o óvulo e o esperma numa placa de laboratório. É necessária uma intervenção cirúrgica para colher os óvulos nos ovários depois de estes terem sido estimulados. Os óvulos e o esperma são conjugados em laboratório e, subsequentemente, os embriões são transferidos para o útero. Podem ser colocados no útero mais do que um embrião, mas a fertilização in vitro não garante que venham a resultar numa gravidez. Por vezes, verifica-se que mais do que um embrião se implanta no útero, o que pode resultar em gravidezes gemelares. Este procedimento requer um tratamento prévio com hormonas. 

É importante que o casal obtenha aconselhamento sobre todas as opções para ter filhos, incluindo os procedimentos de adopção.

Quando contactar um profissional

Embora seja possível engravidar espontaneamente ao fim de um ano de tentativas para conceber, é prudente falar com um médico depois desse período e, possivelmente, dar início a uma avaliação da infertilidade.

Se estiver a realizar um tratamento para a fertilidade, incluindo a administração de medicamentos para estimular os ovários, é importante alertar o especialista em infertilidade relativamente ao aparecimento de dor e sensação de aumento do volume da barriga. A estimulação acentuada dos ovários pode conduzir a um aumento significativo do tamanho destes órgãos e a uma acumulação excessiva de líquido na cavidade pélvica e no abdómen como complicação do tratamento.

Prognóstico

A probabilidade de uma mulher ter uma gravidez bem sucedida depende da causa da infertilidade. Actualmente, consegue-se uma gravidez em mais de metade dos casais que procuram tratamentos para a infertilidade.

Informação adicional

Sociedade Portuguesa de Medicina da reprodução

http://www.spmr.pt/

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