Cesariana

Fonte: 

 

Tradão e Edição de Imagem Científica:

Adaptação Científica:

Carolina Vaz Macedo

Validação Científica:

Prof. Luís Graça

O que é

Uma cesariana é uma cirurgia que permite o nascimento de um bebé através do abdómen materno, quando é impossível ou não é aconselhado o parto pela via vaginal. Por vezes, a cesariana é programada para ser efectuada antes do início do trabalho de parto (TP) (cesariana electiva), mas na maior parte das vezes é efectuada no decurso do TP (cesariana intra-parto).

Em Portugal mais de 30% dos nascimentos são realizados por cesariana, uma percentagem análoga à dos Estados Unidos da América (32,3% em 2008). Noutros países esta prática é menos frequente, rondando os 25% a taxa média nos países da União Europeia, mas com grande variação de país para país (cerca de 20% no Reino Unido e ainda menor na Holanda e na Finlândia).

Qual a finalidade

A decisão de quando e em que circunstâncias é necessária uma cesariana continua a constituir um assunto muito controverso. Identificam-se causas relacionadas directamente com o feto, com a grávida e com ambos.

No que respeita ao feto, as situações relacionadas com a restrição do crescimento intra-uterino, o trabalho de parto iniciado muito longe do termo, as apresentações fetais anómalas, a gravidez múltipla com o 1º gémeo numa situação não de vértice e muitas outras são, geralmente, consideradas como indicação formal para cesariana electiva. A causa fetal mais frequente de cesariana intra-parto é a suspeição de hipoxia fetal (“sofrimento fetal”) e, muito mais raramente, os acidentes agudos, de que é exemplo o prolapso do cordão umbilical.

As situações de grave patologia materna que contra-indicam o trabalho de parto ou que surjam no seu decurso (hipertensão arterial grave, diabetes descompensada, doenças sistémicas, cirurgias uterina prévias, anomalias uterinas, etc.) incluem-se entre o vasto espectro das indicações para cesariana.

No que respeita às situações materno-fetais, são exemplos de indicação para cesariana a incompatibilidade feto-pélvica, a placenta prévia, a pré-eclâmpsia grave, o síndrome HELLP, etc.

Uma causa de grande número de cesarianas que poderiam ser evitadas é a indução do trabalho de parto sem indicação formal, principalmente em nulíparas (mulheres que ainda não tiveram filhos). A tendência que se tem verificado para provocar o parto a partir das 38 semanas por razões não médicas (desejo da grávida, escolha de uma data especifica para o nascimento do bebé, indisponibilidade do médico assistente, etc.) tem levado a muitas decisões intempestivas de terminar a gravidez por métodos farmacológicos sem se verificarem as condições ideais de preparação do colo do útero e das fibras uterinas. Em consequência desta atitude precipitada, após algumas horas de estimulação uterina sem progressão do trabalho de parto, é então praticada uma cesariana que poderia e deveria ter sido evitada. Na gravidez normal, não deve ser decidida a indução do parto antes de atingidas as 41 semanas, obviamente sob o controlo adequado do estado fetal.

A cesariana é frequentemente realizada devido ao facto de a mãe ter tido um parto anterior por cesariana e o médico a ter aconselhado a efectuar outra cesariana. Nos últimos 30 anos tem-se assistido a uma mudança desta atitude, dado que muitas mulheres, embora não todas, podem ter um parto seguro por via vaginal depois de uma cesariana. O American College of Obstetricians and Gynecologists, entidade mundialmente reconhecida que emite directrizes em Obstetrícia, encoraja a tentativa de trabalho de parto depois de uma cesariana e fornece orientações para melhor identificação das mulheres com maior probabilidade de sucesso e para redução das possíveis complicações, entre as quais se inclui a ruptura do útero. Os parâmetros que se associam a maior probabilidade de êxito de uma tentativa de parto vaginal em mulheres com uma cesariana nos antecedentes são, entre outras, as seguintes:

  • Um parto vaginal anterior;
  • Trabalho de parto de início espontâneo;
  • Feto em apresentação de vértice com peso estimado não superior a 3500g;
  • A cesariana anterior ter sido efectuada por uma razão não recorrente (Sofrimento fetal, feto em apresentação pélvica, etc.)

Cerca de uma em cada três das mulheres que tentam um parto por via vaginal depois de uma cesariana acabará por ser submetida a uma nova cesariana.

Recentemente, alguns especialistas questionaram se deve ser realizada uma cesariana a pedido da grávida, sem existência de uma justificação médica ou cirúrgica válida para a cirurgia. Muitos autores consideram que é eticamente errado negar uma cesariana a pedido da mulher desde que efectuada às 39 semanas de gestação e a grávida ter dado o seu consentimento informado após o devido esclarecimento dos riscos e benefícios. A cesariana é geralmente segura, mas o risco de complicações (infecção, hemorragia grave, tromboembolismo e morte em consequência da cesariana) é superior aos riscos do parto por via vaginal. Assim, este último continua a ser preferível, a menos que exista uma razão fundamentada para realizar uma cesariana.

A Organização Mundial de Saúde aconselha uma diminuição da percentagem de partos por cesariana para 15% do total. Esta taxa, avançada nos anos 80 do século XX, nunca poderá ser alcançada actualmente na maioria dos países da OCDE por se associar a taxas de morbilidade e mortalidade perinatais não aceitáveis. Muitos consideram que seria um objectivo alcançável taxas entre os 20 e os 25% De facto, é amplamente reconhecido que nem todas as cesarianas são absolutamente necessárias e que, em gestações de baixo risco, o parto por via vaginal proporciona múltiplos benefícios tanto para a mãe como para o filho. No entanto, em certas gravidezes de alto risco o recurso a cesariana torna o parto muito mais seguro para a mãe e para o bebé.

Esclarecimento sobre algumas indicações para cesariana

As condições que implicam uma gravidez de risco mais elevado e que podem requerer um parto por cesariana incluem:

  • “Sofrimento fetal” – É a designação comum para situações de compromisso da oxigenação do feto (hipoxia fetal). No decurso do parto, a monitorização electrónica contínua da frequência cardíaca do feto pode apresentar padrões sugestivos da instalação de hipoxia (padrões suspeitos ou não tranquilizadores) ou padrões manifestamente patológicos. No primeiro caso, não há razão para se proceder de imediato à extracção do feto, mas deverá ser instituída uma atenção redobrada, tendo em vista a detecção de sinais de agravamento, complementada sempre que necessário por métodos mais finos de avaliação fetal (monitorização pelo método STAN ou colheita de microamostras de sangue fetal para determinação do pH). No segundo caso a extracção fetal está geralmente indicada (por cesariana ou por ventosa/fórceps, dependendo da fase do trabalho de parto).
  • Incompatibilidade feto-pélvica – Conjunto de situações em que existe uma desproporção entre o tamanho do feto e as dimensões do canal de parto. Poder-se-ão incluir nesta rubrica os casos de apresentações fetais anómalas (apresentação de face ou de espádua, por exemplo), que impedem o correcto alinhamento do eixo fetal com o eixo do canal de parto.
  • Apresentação pélvica – O bebé encontra-se “sentado”, isto é, em lugar da cabeça do feto são as nádegas ou os pés a parte do corpo fetal a apresentar-se à entrada do canal de parto. Em situações bem seleccionadas e com equipas obstétricas treinadas é possível o parto vaginal nas apresentações pélvicas. No entanto, nos últimos anos a opção pela cesariana tem constituído a norma.
  • Gravidez múltipla – Diz-se das gestações de dois ou mais fetos. Em certos tipos de gestações gemelares (dois fetos) é possível o parto por via vaginal, dependendo do tipo de placenta e da apresentação do feto que estiver mais próximo do canal de parto. Estes partos devem sempre ser conduzidos por equipas obstétricas bem treinadas. Nos casos de gravidez com três ou mais bebés, opta-se quase invariavelmente pela realização de cesariana.
  • Placenta prévia – A placenta cobre parcialmente ou completamente a abertura do colo do útero para o canal do parto o que, como é óbvio, impede a passagem do feto. O risco de hemorragia materno-fetal grave é muito grande, pelo que se deverá sempre optar por uma cesariana electiva antes daquela ocorrer ou por uma cesariana de emergência, se se iniciar um sangramento significativo.
  • Descolamento de placenta – Trata-se, em geral, de uma situação aguda não previsível, que pode ocorrer antes ou, mais frequentemente, durante o trabalho de parto. A placenta separa-se da parede uterina parcial ou totalmente antes do nascimento do feto, o que implica elevadíssimo risco de morte perinatal.
  • Prolapso do cordão umbilical – É uma emergência obstétrica rara que pode ocorrer antes ou durante o trabalho de parto. Sucede quando, após rotura das membranas (“saco das águas”), o cordão umbilical entra para a vagina à frente da apresentação fetal, sendo comprimido por esta e, por consequência, o sangue deixa de fluir do feto para a placenta e vice-versa. Nestas circunstâncias, será realizada uma cesariana de emergência para salvar a vida do bebé.
  • Cirurgia uterina anterior – Estão incluídos neste ponto determinados tipos de cesariana, especialmente os que envolvem uma incisão uterina vertical, (também conhecida por incisão clássica) ou duas ou mais cesarianas segmentares nos antecedentes da grávida. Também outros tipos de cirurgia uterina anteriores, como remoção de miomas grandes ou múltiplos, podem enfraquecer as paredes do útero, tornando-o mais susceptível a romper com as contracções do trabalho de parto. Nestes casos deve ser efectuada uma cesariana electiva.
  • Doença materna – Em todos os casos de doença materna grave deve ser ponderada a via do parto a eleger, sempre que possível em consonância com a opinião dos médicos que tratam as grávidas dessas doenças (insuficiência renal, doenças cardíacas, diabetes tipo I, patologia neurológica, grávidas transplantadas, etc.).
  • Pré-eclâmpsia e eclâmpsia – Os sintomas incluem uma pressão arterial muito elevada, proteinúria (perda de proteínas na urina) e, eventualmente, convulsões. A via do parto deverá ser a vaginal, sempre que tal seja possível. A opção pela cesariana dependerá da gravidade do quadro clínico, do tempo de gestação e da existência ou não do condições para o parto vaginal.
  • Infecção materna pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) ou outras infecções – Uma mãe com uma infecção pelo VIH com alta carga viral ou com lesões activas de herpes que é submetida a uma cesariana antes de ocorrer a rotura das membranas (“bolsa de águas”) tem uma menor probabilidade de transmitir a infecção ao bebé. Embora um estudo tenha demonstrado que a cesariana pode reduzir a transmissão de hepatite C da mãe para a criança, estes resultados são preliminares e a cesariana não é actualmente recomendada.

É importante que todas as mulheres sejam avaliadas para determinar se é necessário um parto por cesariana. Embora cada um dos problemas acima indicados, entre muitos outros, seja razão para ponderar a realização de uma cesariana, na maior parte das situações a decisão deve ser tomada caso a caso. Por exemplo, alguns bebés em apresentação pélvica encontram-se posicionados de forma a permitir um parto por via vaginal com segurança, enquanto noutros isso não acontece. Também em casos de placenta prévia parcial (em que o orifício interno do colo do útero não está inteiramente coberto pela placenta), desde que se não observe hemorragia significativa nem sempre será necessário efectuar uma cesariana.

Preparação

A preparação para a cesariana pode variar, dependendo de esta intervenção cirúrgica ser programada ou ser realizada de urgência, bem como de ser utilizada uma anestesia regional ou geral.

De um modo geral, as mulheres que são submetidas a uma cesariana programada não podem comer nem beber nada nas seis horas que antecedem a cirurgia.

Em alguns centros em que ainda é usada a anestesia geral, para reduzir o ácido do estômago serão administrados antiácidos antes da cirurgia (atendendo a que as grávidas têm uma maior propensão para apresentar refluxo ácido do estômago para o esófago). Não sendo uma rotina obrigatória, em muitos hospitais é realizado um enema (microclister) antes da cesariana, com o objectivo de esvaziar a ampola rectal, o que diminui os riscos cirúrgicos de lesão do recto e facilita o estabelecimento do trânsito intestinal no pós-operatório.

Imediatamente antes da cirurgia, será colocado um aceso endovenoso que será utilizado para administrar medicamentos, soros e, se necessário, uma transfusão de sangue durante a cirurgia. São ainda colocados no peito da grávida eléctrodos com ligação a um equipamento para monitorização da frequência cardíaca e uma braçadeira no braço para avaliar a pressão arterial. Eventualmente, a grávida irá receber um suplemento de oxigénio para respirar através de uma máscara e será colocado num dos seus dedos um aparelho para monitorizar o oxigénio no sangue (oxímetro).

Será inserida uma algália na bexiga para esvaziá-la e evitar que se acumule urina durante a cirurgia. O abdómen e a área púbica serão lavados com uma solução anti-séptica. Serão rapados os pêlos púbicos apenas na área onde será realizada a incisão.

Os médicos geralmente preferem usar uma anestesia regional para as cesarianas, de modo a que a mulher possa permanecer acordada e alerta durante o nascimento do bebé, respirando normalmente por si própria. A anestesia regional para a cesariana pode ser espinhal, epidural ou uma combinação das duas.

A anestesia espinhal é administrada através da injecção de um anestésico em volta dos nervos da medula espinhal próximo da transição entra a região dorsal e lombar. Este procedimento proporciona uma sensação rápida e completa de entorpecimento, relaxando todos os músculos das pernas e do abdómen. A cirurgia pode ser iniciada pouco depois de a anestesia ter sido administrada, uma vez que o efeito começa rapidamente.

A anestesia epidural requer um pouco mais de tempo e é administrada através da inserção de um fino tubo (cateter) no espaço que rodeia a medula espinhal, denominado espaço epidural. O cateter epidural é utilizado para manter níveis constantes do medicamento anestésico no espaço que envolve os nervos. A extensão da área de anestesia nas pernas e no abdómen e a duração da anestesia podem ser controladas e ajustadas consoante for necessário para evitar a dor, quer durante a operação quer nas horas seguintes de pós-operatório

Uma anestesia espinhal/epidural combinada proporciona um alívio imediato da dor com a anestesia espinhal e o controlo necessário para uma cirurgia mais extensa, obtido através da anestesia epidural. A anestesia espinhal/epidural combinada é, actualmente, a preferida pela maioria dos anestesistas.

Algumas mulheres preocupam-se com a possibilidade de terem dores durante a anestesia regional, mas não existem razões para tal, uma vez que a anestesia regional (principalmente a combinada) é extremamente eficaz. As grávidas devem saber que irão sentir um entorpecimento completo do corpo desde meio do tórax até aos dedos dos pés. Este efeito ir-se-á desvanecendo nas primeiras horas após a operação.

A anestesia geral é geralmente reservada para as cesarianas de emergência. Se for usada uma anestesia geral, a mulher recebe um medicamento anestésico através do acesso endovenoso. Depois de estar a dormir, é introduzido um tubo de plástico (tubo endotraqueal) através da garganta até atingir a traqueia, o órgão que liga a garganta às vias aéreas dos pulmões. Com o tubo endotraqueal inserido, o anestesista pode controlar a respiração da grávida enquanto esta está inconsciente.

Como é realizada

É realizada uma incisão horizontal na pele do abdómen ao nível ou imediatamente acima da linha dos pêlos púbicos. Muito raramente é necessária uma incisão vertical, especialmente se for realizada uma cesariana de emergência.

Depois de o abdómen ter sido aberto, é efectuada uma incisão no útero; essa incisão é, quase sempre, transversal e efectuada ao nível do segmento inferior (a zona mais baixa do útero). Muito raramente ter-se-á de proceder a uma incisão vertical do útero para facilitar a extracção fetal. A bolsa amniótica (“saco de águas”) é aberta, o bebé é removido e o cordão umbilical é laqueado e cortado. O tempo decorrido desde o início da cirurgia até ao parto do bebé é geralmente inferior a 10 minutos. Uma vez retirado o bebé, podem ser necessários mais 30 a 40 minutos para remover a placenta e encerrar o útero e a parede abdominal. A pele pode ser encerrada com uma sutura intra-dérmica (sem pontos visíveis do exterior), com pontos de sutura ou com agrafos. A intervenção cirúrgica, na sua totalidade, demora geralmente pouco menos de uma hora.

Seguimento e cuidados

A algália será geralmente removida dentro de algumas horas após o parto e a mulher será encorajada a andar e a começar a ingerir líquidos. Se se tiver efectuado uma sutura intra-dérmica, não terão de ser retirados os pontos, visto a linha de sutura ser absorvida pelo organismo. Se tiverem sido utilizados agrafos para encerrar a incisão, estes serão geralmente removidos dentro de uma semana. Os pontos de sutura podem dissolver-se espontaneamente ou necessitar de remoção dentro de uma semana. Durante as primeiras semanas após uma cesariana, a mulher é aconselhada a não pegar em nada mais pesado do que o bebé. A amamentação pode ser iniciada logo que a cirurgia tenha terminado e que a mulher esteja acordada na sala de recobro. Segurar o bebé com o corpo desde debaixo do braço da mãe e com a cabeça perto da mama pode ajudar a manter o peso do bebé desviado da incisão.

Riscos

Os problemas mais comuns após uma cesariana são a hemorragia profusa (perda de sangue intensa), a endometrite (infecção do útero), a lesão da bexiga e a formação de coágulos de sangue nas grandes veias das membros inferiores e/ou da região pélvica que, caso se soltem da parede das veias, podem ir alojar-se nos pulmões (embolia pulmonar). Os riscos para o bebé incluem os cortes na pele durante a incisão uterina (o que é extremamente raro) e o atraso na reabsorção do líquido amniótico dos pulmões, provocando dificuldade respiratória no imediato pós-parto.

As possíveis complicações da anestesia dependem de ter sido utilizada uma anestesia geral ou regional. A anestesia geral proporciona um relaxamento profundo e total do corpo, o que pode raramente fazer com que os ácidos do estômago da mulher refluam para os pulmões. Os efeitos a posteriori da anestesia geral podem igualmente fazer com que a mãe e o bebé fiquem sonolentos e atrasar o estabelecimento da relação entre a mãe e a criança. Em casos isolados podem surgir dores de cabeça depois de uma anestesia regional.

A complicação mais grave e rara da cesariana é a morte da mãe, que é três a cinco vezes mais frequente na cesariana do que no parto por via vaginal, principalmente quando é utilizada a anestesia geral. No entanto, esta complicação é muito rara, o que faz com que esta intervenção cirúrgica seja considerada bastante segura.

Quando contactar um médico

Depois da cirurgia, a mãe deve contactar um profissional de saúde se desenvolver:

  • Febre
  • Exsudado amarelo esverdeado (pus) ou sanguinolento na ferida
  • Agravamento súbito da dor ou vermelhidão no local da incisão
  • Dores abdominais ou pélvicas
  • Corrimento vaginal com odor fétido (mau cheiro) ou hemorragia profusa (perdas de sangue abundantes)
  • Dor ou vermelhidão nas pernas
  • Dor no peito, falta de ar ou tosse.

Informação adicional

European Board and College of Obstetrics and Gynecology

http://www.ebcog.org/

 American College of Obstetricians and Gynecologists

http://www.acog.org/

 International Federation of Gynecology and Obstetrics

http://www.figo.org/

 

Uma resposta to “Cesariana”

  1. Cesariana « Programa Harvard Medical School – Portugal Says:

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