Varizes esofágicas

Fonte:

Tradão e Edição de Imagem Científica:

 

Adaptação Científica:

Dr. Nuno Ferreira

Validação Científica:

Dr. Miguel Serrano

Validação Científica:

Prof.Rui Tato Matinho

O que são?

As varizes esofágicas são veias dilatadas no revestimento da porção inferior do esófago, próximo do estômago. As varizes gástricas são veias dilatadas no revestimento do estômago. As varizes do esófago ou do estômago assemelham-se às veias varicosas que algumas pessoas apresentam nas pernas. Uma vez que as veias no esófago se encontram muito próximo do revestimento interno deste órgão, as varizes nesta localização podem sofrer rotura e causar hemorragia grave.

As varizes esofágicas ocorrem quase sempre em pessoas com cirrose hepática. A cirrose causa “cicatrizes” no fígado, o que diminui o fluxo de sangue através deste órgão e causa acumulação de sangue na veia porta, a veia principal que leva o sangue dos intestinos para o fígado. Este “acumulação” conduz a uma pressão sanguínea elevada na veia porta e noutras veias próximas. Este fenómeno é denominado de hipertensão portal.

As causas menos comuns de hipertensão portal e de varizes esofágicas incluem os coágulos (trombose) de sangue nas veias que conduzem o sangue do e para o fígado e a schistosomíase. Esta última é uma infecção parasitária que pode causar uma obstrução hepática, levando a um aumento da pressão na veia porta.

A acumulação de sangue força as veias a dilatarem-se na proximidade do estômago e do esófago. Estas veias dilatadas anormais rompem facilmente e podem sangrar de forma intensa uma vez que:

  • A pressão no interior das varizes é mais elevada do que a pressão no interior das veias normais
  • As paredes das varizes são finas
  • As varizes estão próximas da superfície do esófago.

Manifestações clínicas

A hipertensão portal frequentemente não causa sintomas. Por vezes, este problema é identificado pela primeira vez quando as varizes sangram. Quando ocorre uma hemorragia significativa, o doente vomita sangue, frequentemente em grandes quantidades. Os doentes com uma hemorragia maciça sentem tonturas e podem perder a consciência.

Alguns doentes sangram em menor quantidade ao longo de um período de tempo mais prolongado, neste caso, as fezes podem conter sangue vermelho ou apresentarem-se negras, cor de alcatrão.

Os indivíduos com varizes esofágicas secundárias a cirrose hepática apresentam geralmente outros sintomas relacionados com a sua doença do fígado.

Diagnóstico

Para diagnosticar as varizes esofágicas, o médico usa um instrumento denominado endoscópio. Este é um tubo fino, flexível, com uma câmara na sua extremidade. O médico insere o endoscópio na boca e este é introduzido suavemente no esófago para procurar a presença de varizes esofágicas. Se as varizes estiverem a sangrar activamente ou se tiverem sangrado recentemente, este procedimento será realizado de urgência. Podem ser acoplados instrumentos de pequenas dimensões ao endoscópio para tratar as varizes ao mesmo tempo que se realiza o exame.

Evolução clínica

A hemorragia das varizes esofágicas é considerada uma emergência potencialmente fatal. O risco de morte é de cerca de 20%. Cerca de 50% dos doentes que apresentam uma hemorragia secundária a varizes esofágicas irão ter uma recorrência durante os próximos um a dois anos. O risco de recorrência pode ser reduzido com tratamento.

Prevenção

A melhor forma de prevenir as varizes esofágicas consiste em reduzir o risco de cirrose. A causa principal de cirrose é o alcoolismo crónico. Os doentes com hepatite B ou com hepatite C encontram-se igualmente em risco de desenvolver cirrose. A toxicodependência endovenosa constitui um factor de risco importante para a hepatite C. As crianças, os adolescentes mais jovens e todos os profissionais de saúde e adultos mais velhos com risco de contraírem hepatite B devem ser vacinados contra a doença. Não existe vacina para prevenir a infecção pelo vírus da hepatite C.

Se um doente tiver varizes esofágicas, o tratamento pode prevenir a hemorragia. Este tratamento inclui a colocação de elásticos ou a escleroterapia por via endoscópica (descrita na secção do Tratamento) para erradicação das varizes. Os medicamentos para reduzir a pressão sanguínea portal ― tais como o propranolol, ― podem igualmente ser usados isoladamente ou em combinação com as técnicas endoscópicas.

Tratamento

O tratamento de emergência da hemorragia por rotura de varizes esofágicas começa pela administração de sangue e de soros por via endovenosa para compensar a perda de sangue. Ao mesmo tempo, podem ser administrados medicamentos endovenosos para diminuir o fluxo de sangue para o intestino. Em seguida, deve ser realizada uma endoscopia logo que possível para identificar o local da hemorragia.

Se a hemorragia for causada por rotura de varizes esofágicas, pode ser utilizado um de dois tratamentos endoscópicos:

  • Laqueação por banda elástica. Uma fita de borracha é utilizada para laquear a porção da variz que está a sangrar.
  • Escleroterapia. É injectado um medicamento na variz que se encontra a sangrar, causando o entupimento dos vasos.

As varizes esofágicas sangrantes podem resultar na perda de uma grande quantidade de sangue e pode ser necessária a transfusão de muitas unidades de sangue. Quando a hemorragia se encontra controlada, é instituído tratamento para prevenir a ocorrência de novas hemorragias no futuro. Em alguns casos, são realizados mais procedimentos de laqueação com bandas elásticas com o intuito de eliminar as varizes. Em doentes com cirrose hepática grave, em quem a laqueação elástica não foi eficaz, é, por vezes, necessário efectuar um procedimento para minimizar a pressão portal. A pressão é reduzida pela criação de um “shunt”, que é um canal que deriva o sangue das veias de alta pressão. As opções para a criação de um “shunt” incluem:

  • Shunt porto-sistémico intra-hepático transjugular. De um modo geral, o sangue deve atravessar o tecido hepático para passar das veias situadas abaixo do fígado (sistema portal) para as três veias que drenam o fígado acima deste (veias supra-hepáticas). Esta passagem do sangue é excessivamente lenta quando o fígado apresenta cirrose. O shunt porto-sistémico intra-hepático transjugular consiste na implantação de um tubo (um “stent”) dentro do fígado para que uma grande parte do sangue que atravessa este órgão possa fluir rapidamente.

Neste procedimento, é introduzido um cateter numa das veias hepáticas através de uma veia do pescoço. O médico orienta o cateter dentro do fígado para um local onde uma das veias porta se encontra próximo da veia supra-hepática. O médico introduz um fio condutor no cateter e a extremidade desse fio condutor é introduzido através da parede da veia supra-hepática até à veia porta. O fio condutor e o cateter são retirados e um cateter diferente com um balão e um stent na extremidade é introduzido no canal recentemente criado. O stent é constituído por um tubo em rede que tem por objectivo manter a patência de uma veia ou artéria.

O balão é insuflado e o stent abre quando da sua insuflação. Em seguida, o balão é desinsuflado e o cateter é removido, ficando o stent no seu lugar formando um túnel dentro do fígado que permite que o sangue flua mais rapidamente da veia porta para a veia supra-hepática. Este tratamento reduz o excesso de pressão nas varizes esofágicas e diminui o risco de hemorragia no futuro. O shunt porto-sistémico intra-hepático transjugular é realizado por um radiologista especializado (radiologista de intervenção).

  • Cirurgia. Por vezes o mais importante é resolver a doença de base, a cirrose hepática, através de um transplante de fígado.

Quando contactar um médico

A hemorragia das varizes esofágicas pode por em risco a vida dos doentes. Estes perdem grande quantidade de sangue em pouco tempo, o que conduz a uma pressão arterial extremamente baixa e ao choque. Se um doente vomitar sangue ou se notar a presença de sangue nas fezes, deve procurar sempre cuidados médicos com urgência.

Prognóstico

Pelo menos 50% dos doentes que sobrevivem a uma hemorragia por varizes esofágicas encontram-se em risco de uma nova hemorragia nos próximos um a dois anos. O risco pode ser reduzido através de tratamentos endoscópicos e medicamentosos.

Se for necessário realizar um shunt porto-sistémico intra-hepático transjugular, algum sangue irá passar através do fígado sem ser completamente desintoxicado pelas enzimas hepáticas. Os produtos residuais naturais no sangue podem acumular-se no organismo se o sangue não for desintoxicado pelo fígado. Por este motivo, alguns indivíduos submetidos a um shunt porto-sistémico intra-hepático transjugular desenvolvem sintomas de confusão mental que são denominados de encefalopatia. A medicação pode reduzir os sintomas de encefalopatia.

Informações adicionais

Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia

http://www.spg.pt/

Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado

www.apef.com.pt

Direcção Geral de Saúde

http://www.dgs.pt/

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